金融監(jiān)管總局2025年監(jiān)管工作會(huì)議指出，2024年是金融監(jiān)管總局全面履職的第一個(gè)完整年度，保險(xiǎn)業(yè)“報(bào)行合一”深入實(shí)施，保險(xiǎn)業(yè)賠付超2.3萬(wàn)億元。
保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)的核心價(jià)值之一，也是保險(xiǎn)公司對(duì)客戶(hù)的承諾和責(zé)任。一組組理賠數(shù)據(jù)，不僅直接反映了保險(xiǎn)公司的服務(wù)成色，也是將服務(wù)民生落到實(shí)處的具體體現(xiàn)。隨著各大公司理賠年報(bào)相繼出爐，2024年保險(xiǎn)業(yè)理賠服務(wù)亮點(diǎn)也愈發(fā)清晰。
獲賠率普遍處于高位
根據(jù)金融監(jiān)管總局最新披露的數(shù)據(jù)，2024年前11個(gè)月，保險(xiǎn)業(yè)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入5.36萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)6.2%；原保險(xiǎn)賠付支出2.08萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)20.2%。可以看到，保險(xiǎn)業(yè)保費(fèi)收入穩(wěn)步增長(zhǎng)的同時(shí)，賠付支出也在以更快的速度攀升。
具體來(lái)看，2024年，中國(guó)人壽賠付金額為各大險(xiǎn)企之最，達(dá)603.9億元，平均每天賠付超1.6億元；賠付件數(shù)2488.5萬(wàn)件，同比增長(zhǎng)超12%。平安人壽、新華保險(xiǎn)賠付金額分別為419.4億元、152億元。其他多數(shù)險(xiǎn)企賠付金額未超百億元，如泰康人壽累計(jì)賠付95億元，陽(yáng)光人壽累計(jì)賠付43.4億元。
與此同時(shí)，保險(xiǎn)獲賠率和理賠時(shí)效持續(xù)走高。從已公布的數(shù)據(jù)看，2024年，保險(xiǎn)獲賠率普遍在99%左右，如中國(guó)人壽獲賠率達(dá)99.7%，整體賠付時(shí)效壓縮至0.34天；平安人壽獲賠率為99.1%，最快一筆賠付時(shí)間僅10秒；新華保險(xiǎn)5000元以?xún)?nèi)的小額醫(yī)療險(xiǎn)理賠申請(qǐng)至結(jié)案的平均時(shí)效為0.43天；泰康人壽2024年賠付最快一筆時(shí)效僅1秒，平均索賠支付時(shí)效為1.49天。
一些中小保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)表現(xiàn)亮眼，如農(nóng)銀人壽2024年案均索賠支付周期1.14天，整體結(jié)案率99.11%，整體獲賠率99.2%；中銀三星人壽理賠結(jié)案率100%，全年理賠獲賠率達(dá)99.46%。
值得關(guān)注的是，在獲賠率持續(xù)走高的背后，離不開(kāi)科技的賦能。翻閱各家險(xiǎn)企的理賠年報(bào)發(fā)現(xiàn)，智能化、自動(dòng)化等關(guān)鍵詞在各家險(xiǎn)企年報(bào)中頻頻出現(xiàn)，科技的支持使理賠流程更優(yōu)、手續(xù)更簡(jiǎn)、時(shí)間更短。例如，新華保險(xiǎn)理賠報(bào)告提到，2024年度，該公司線上理賠申請(qǐng)占比達(dá)96.76%；AI理算引擎以秒級(jí)審核速度，推動(dòng)52.77%案件自動(dòng)結(jié)案。泰康人壽理賠系統(tǒng)與醫(yī)院系統(tǒng)結(jié)算直聯(lián)直通，實(shí)現(xiàn)出院即賠付24.5萬(wàn)人次；津貼險(xiǎn)智能審核體系實(shí)現(xiàn)即時(shí)審核、秒級(jí)到賬，結(jié)案支付6秒；五大理賠模型替代人工審核，醫(yī)療險(xiǎn)自動(dòng)審核率達(dá)67%。
醫(yī)療險(xiǎn)賠付案件占比提高
從2024年險(xiǎn)企的賠付案件結(jié)構(gòu)和賠付金額占比看，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品賠付金額依然占據(jù)大頭，醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品賠付案件占比明顯提高。
具體來(lái)看，2024年，新華保險(xiǎn)醫(yī)療理賠件數(shù)101.52萬(wàn)件，占賠付總件數(shù)的90.66%，理賠金額33.30億元；重疾理賠件數(shù)7.36萬(wàn)件，理賠金額58.16億元，占賠付總額的49.52%。陽(yáng)光人壽醫(yī)療理賠案件占比84.7%，重疾理賠案件占比12.1%；醫(yī)療理賠金額占比16.2%，重疾理賠金額占比60.1%。平安人壽的醫(yī)療理賠案件占比約92.8%，重疾理賠案件占比4.9%；醫(yī)療理賠金額占比30.5%，重疾理賠金額占比49.4%。
中國(guó)人壽壽險(xiǎn)理賠報(bào)告顯示，近5年來(lái)，醫(yī)療類(lèi)賠案件數(shù)逐年上漲，2024年相較5年前已增長(zhǎng)超50%，各年齡段醫(yī)療險(xiǎn)理賠均有所上升。對(duì)此，有業(yè)內(nèi)人士分析認(rèn)為，醫(yī)療費(fèi)用上漲、健康意識(shí)提高、保險(xiǎn)產(chǎn)品普及以及疾病譜變化等因素，都導(dǎo)致醫(yī)療險(xiǎn)賠付案件數(shù)的快速上漲。
從重疾險(xiǎn)出險(xiǎn)情況來(lái)看，中宏保險(xiǎn)表示，41歲至60歲的年齡段是重疾理賠的主要階段，女性的重疾理賠量明顯高于男性，是男性的2.37倍。其中，惡性腫瘤在各類(lèi)重疾賠付案件數(shù)量中占據(jù)首位，接近九成。
富德生命人壽在理賠服務(wù)報(bào)告中提出，惡性腫瘤是重疾理賠的首要病因，占比為72.7%。其中，男性高發(fā)疾病前五位為急性心肌梗死、肺癌、甲狀腺癌、腦中風(fēng)后遺癥、腸癌；女性高發(fā)疾病前五位為甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌、子宮癌、急性心肌梗死。
業(yè)內(nèi)人士表示，雖然社保、惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等保險(xiǎn)的覆蓋面已經(jīng)很廣，但是在重疾診療方面，自費(fèi)藥物等額外花銷(xiāo)仍然是一個(gè)很大的負(fù)擔(dān)，建議在保費(fèi)預(yù)算范圍內(nèi)，將重疾保額買(mǎi)到年收入的5倍以上，再盡量保障更長(zhǎng)期限。
專(zhuān)家提示，相對(duì)于重疾險(xiǎn)賠付，在癌癥早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)更加重要。每個(gè)人都是自己健康的第一責(zé)任人，降低自己的患病風(fēng)險(xiǎn)并在病后迅速找到有效的解決方案都十分重要。
來(lái)源：金融時(shí)報(bào)
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