在國家加快建設多層次醫療保障體系的大背景下，商業健康保險正加速成為創新藥械支付的重要力量。近期，國家醫保局、國家衛生健康委聯合印發《支持創新藥高質量發展的若干措施》，首次明確建立“商業健康保險創新藥品目錄”，重點納入創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的藥品。隨后，上海、成都等地相繼出臺地方性配套政策，在目錄銜接、產品設計、稅收優惠等方面釋放制度利好，為解決創新藥“用得起、用得上”開辟了新路徑。
近年來，我國創新藥械市場持續擴容。《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，2024年我國創新藥械市場估算規模約1620億元，其中醫保基金支付約710億元，占比44%；個人現金支付約786億元，占比49%；商業健康險支出僅124億元，占比7.7%。據《白皮書》預測，到2035年我國創新藥械市場規模將突破1萬億元。
聚焦國內市場，中國太平洋人壽原董事長徐敬惠表示，我國基本醫保對創新藥械的支付只能“盡力而為、量力而行”，患者自費負擔依然過重，商業健康險支付占比尚未達到理想水平，而背后的主要原因是商保在籌資端面臨瓶頸。
據《白皮書》測算，到2035年，若商業健康險支付占比提升至44%，市場規模將達到4400億元。這不僅有助于顯著減輕患者經濟壓力，也是產業可持續發展的關鍵。“當前，我國患者自費比例高，商業保險的支付作用遠未充分發揮。要改變這種局面，需要在籌資效率、產品設計、目錄管理、服務銜接等環節精準發力。”徐敬惠表示。
在中央頂層設計引領下，各地積極響應。上海市金融監管局等7部門聯合發文提出，暢通創新藥械“進醫院、進目錄、進處方”通道，允許相關商保產品的創新藥病例不納入按病種付費范圍，并通過優化籌資等方式支持商業健康險發展。成都市醫保局發文明確，將更多符合條件的創新藥械納入賠付范圍，推動商保與基本醫保差異化發展，形成互補格局。
業內人士認為，商業健康保險的優勢在于能夠補充基本醫保的覆蓋不足，尤其是在高價創新藥械保障方面，有助于降低患者自付比例、提升藥品可及性；同時，通過與醫藥企業合作開發特定疾病保險產品，商保可直接參與創新藥推廣，加快新藥進入臨床應用的速度。
然而，盡管政策紅利不斷釋放，商業健康保險在創新藥械支付領域仍面臨多重制約。制度層面，商保與醫保在數據互通、支付銜接上的規則體系尚不完善，缺乏統一的藥品目錄標準，導致產品設計難以規模化、標準化。運營層面，創新藥價格高、臨床數據有限，增加了保險公司風險評估與控費的難度。市場層面，消費者對高保費產品的接受度和對商保創新藥保障價值的認知仍需提升。
專家指出，構建醫保、商保“雙支柱”支付體系，不僅能夠有效緩解患者經濟壓力，還將反哺研發端，形成“支付—研發—可及性”的正向循環。這既是支付體系優化的題中應有之義，也是推動生物醫藥產業高質量發展的必然選擇。
《白皮書》建議，從六個方面提升商保對創新藥械的支持能力：一是提高籌資效率，通過引入長期資金等方式擴充支付能力；二是優化產品設計，擴大特藥責任和帶病體可保范圍；三是建立統一、動態更新的商保藥品目錄；四是完善服務銜接，提升就醫與理賠便利性；五是加強與產業端合作，推動風險共擔模式落地；六是引入人工智能等技術，提升支付與管理效率。
隨著政策的逐步落地，商業健康險有望在支付體系中占據更大比重，形成醫保與商保優勢互補、協同發展的新格局。徐敬惠表示，創新藥械多元支付機制的完善，不僅關系到患者的切身利益，也關系到產業鏈的健康發展。商業健康險要抓住這一機遇，真正成為支撐創新藥可及性的有力支柱。
（來源：中國經濟網）
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